MODULO DI ISCRIZIONE
ALLA 6a
GRANFONDO DEI CIMBRI
da inoltrate mediante fax al n.
0424.447922 o via e-mail rigoni.giambattista@tiscali.it
(per le iscrizioni cumulative di gruppi,
si consiglia di elencare gli estremi di ogni partecipante su di un unico foglio
per semplificare la spedizione del fax)
cod. chip
NOME E
COGNOME
____________________________________________________
INDIRIZZO
____________________________________________________
C.A.P.
____________________________________________________
LOCALITA’
____________________________________________________
PROVINCIA
____________________________________________________
TEL.
____________________________________________________
DATA DI
NASCITA
____________________________________________________
LUOGO DI
NASCITA
____________________________________________________
TESSERATO
o F.C.I. o ENTI – N. TESSERA _____________
N.
TESSERATO (per i non tesserati si richiede il certificato medico
da presentare al momento del ritiro del pettorale)
____________________________________________________
SOCIETA’
____________________________________________________
CODICE
SOCIETA’
____________________________________________________
Allego ricevuta del versamento della quota di iscrizione di Euro ___________ sul conto corrente postale
n. 60420346 intestato a G.C. Altopiano di Asiago, via Patrioti, 31 – ASIAGO
(VI) con causale del versamento “6a GRANDONDO DEI CIMBRI”.
Con l’invio del presente modulo dichiaro di aver preso
visione del regolamento della GRANFONDO DEI CIMBRI e
di accettarlo interamente. Dichiaro inoltre di sollevare da ogni responsabilità
l’organizzazione della gara in caso di incidenti di
qualsiasi tipo che dovessero verificarsi prima, durante e dopo lo svolgimento
della manifestazione. In conformità con la legge 675/96, art. 13, autorizzo
l’inserimento dei miei dati personali nei Vostri archivi elettronici che
dovranno essere conservati e utilizzati con la massima riservatezza
esclusivamente per le finalità inerenti la
manifestazione.
DATA
_______________
FIRMA